Научные интересы:

  • философия психиатрии
  • социология медицины и социология тела

Получила степень магистра социологии (M.A. in Sociology) Манчестерского университета (Великобритания) Московской высшей школе социальных и экономических наук (МВШСЭН, «Шанинка»), независимый исследователь.

После окончания магистерской программы «Фундаментальная социология» МВШСЭН в 2017 году совместно с коллегами из «КБ23» участвовала в проведении городских исследований и сотрудничала с Центром социологических исследований РАНХиГС. В настоящее время продолжает работу над курсом по социологии тела, впервые прочитанном на философско-социологическом факультете ИОН РАНХиГС в 2018 году.

Основатель и организатор встреч Клуба аналитического чтения, которые проводятся на базе МВШСЭН. Ридинг-группа была основана в 2014, в период обучения на философско-социологическом факультете ИОН РАНХиГС. На встречах Клуба обсуждаются тексты в области философии и социальной теории.

Избранные научные публикации:

Лебедева Н. Д. Феноменология и социология чужого: как связаны ощущение чуждости города и отчуждение людей внутри города // Логос. 2019 (принято к публикации)

Лебедева Н. Д. Почему выдохлась критика праздного класса: реалии практические и дискуссионные // Логос. 2019. № 1 (в печати)

Лебедева Н. Д. От феноменологии тела к изучению форм взаимодействия: социологическое прочтение Г. Шмитца // Социология власти. 2016. № 1. С. 14−34

Ерофеева М. А., Лебедева Н. Д. К вопросу о социологической рефлексии: утопии и симметрия // Социология власти. 2014. № 4. С. 38−57

Лебедева Н. Д. Рецензия на книгу: Эмбри Л. Рефлексивный анализ. Первоначальное введение в феноменологию / Пер. с англ. В. Молчанова. М.: Три квадрата, 2005 // Социология власти. 2014. № 1. С. 256−261

Лебедева Н. Д. Рецензия на книгу: Анкерсмит Ф. Р. Политическая репрезентация / Пер. с англ. А. Глухова. М.: Издательский дом Высшей школы экономики, 2012 // Социология власти. 2012. № 8. С. 183−186

Лебедева Н. Д. Рецензия на книгу: Сеннет Р. Падение публичного человека. М.: Логос, 2002 // Социология власти. 2012. № 6−7 (1). С. 282−287

Медикализация психических расстройств в современной России: социальные порядки диагностики и клинического наблюдения

Постановка проблемы

На протяжении последних 10−15 лет в России происходит активная реорганизация психиатрической службы. Наиболее значимые изменения, которые коснулись работы медицинских учреждений Москвы и Московской области, связаны с переводом психиатрической помощи на финансирование через ОМС, c внедрением электронной системы ведения приема (Единая медицинская информационно-аналитическая система, ЕМИАС), а также перепрофилированием учреждений в рамках Концепции развития психиатрической службы города Москвы. Эти изменения имеют несколько важных следствий для оказания психиатрической помощи.

Прежде всего, изменились практики приема пациентов и принципы формирования отчетности. Использование таких систем, как ОМС и ЕМИАС, распространяется на госучреждения здравоохранения различного профиля, и заложенные в них показатели недостаточно адаптированы для психиатрических учреждений. В результате возникают ситуации, которые не регулируются формальными правилами. Так, существует группа «ненормированных» пациентов, чье посещение врача не учитывается в системе ОМС. В эту категорию попадают пациенты, которые, находясь на принудительном лечении по решению суда, обращаются для проведения планового медосмотра; пациенты, которые чаще установленных нормативов посещают врача для коррекции лечения. Аналогичная проблема возникает с нормативами приема пациентов, которые фиксируются в электронной системе ЕМИАС: при большом количестве пациентов номинальная продолжительность приема существенно отличается от реальной.

Другой аспект нововведений заключается в изменении устоявшегося порядка межведомственного взаимодействия. В отдельных случаях это создает проблему наблюдения пациентов, закрепленных за психоневрологическим диспансером (ПНД) по месту жительства. К примеру, в Московской области при переезде пациента сотрудники паспортного стола или правоохранительных органов больше не имеют права предоставлять адрес новой регистрации для дальнейшей передачи сведений в другой район обслуживания.
Декларируемая цель «Концепции развития психиатрической службы города Москвы» — «разгрузка» психиатрических больниц и усиление амбулаторного звена. В ходе реализации реформы количество психиатрических больниц в Москве сократилось с 17 учреждений до трех. Соответственно, число «острых коек» в психиатрических больницах резко уменьшилось с 106 коек на 100 тыс. населения (по состоянию на 2010 год) до 12.5 коек на 100 тыс. населения. Часть психиатрических больниц объединили, некоторые реорганизовали в психоневрологические интернаты (ПНИ) и психоневрологические диспансеры (ПНД). Теперь территория Москвы поделена на три зоны обслуживания — территориальные кластеры, в составе каждого которых находится одна больница и несколько подведомственных амбулаторных учреждений: ПНИ и ПНД с дневными стационарами. Столь высокие темпы и масштабы изменений имели несколько важных следствий для работы сотрудников и качества оказания психиатрической помощи.

Наряду с организационными преобразованиями, значительные изменения произошли в сфере стандартов оказания психиатрической помощи. С 1 января 2019 года вступил в силу Федеральный закон от 25 декабря 2018 г. N 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 федерального закона „Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации“ и федеральный закон „Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации“ по вопросам клинических рекомендаций». Он предусматривает обязательное использование клинических рекомендаций, установленных Минздравом РФ, в качестве основного критерия качества оказания медицинской помощи. Законодательное закрепление стандартов диагностики и лечения пациентов вновь возвращает нас к вопросу о соотношении формальных и неформальных правил. Реальные практики диагностики и реабилитации пациентов нередко оказываются далекими от нормативных предписаний. Врачи руководствуются в большей степени опытом, интуицией и профессиональными знаниями, нежели формальными стандартами медицинской помощи, а медицинское заключение не ограничивается постановкой предварительного диагноза: диагностика имеет процессуальный характер и распределена между различными медицинскими агентами.

Объект исследования

В данном исследовании процессы реабилитации и диагностики рассматриваются в качестве медицинских практик, которые:

1) имеют правилосообразный характер;

2) соотносятся с устойчивой диспозицией отношений между агентами;

3) распределены между различными агентами внутри (партикулярные правила) и вне психиатрического учреждения (общие правила).

Отношения формальных и неформальных правил могут быть описаны по аналогии со спортивной игрой (North, 1990). Правила игры формируют пространство возможностей и ограничений практик агентов в сфере оказания медицинских услуг.

Эти правила различаются, во-первых, по способу их утверждения. Мы определяем формальные правила как письменные предписания, публичные и обязательные для исполнения, тогда как неформальные — как те, что не декларируются открыто и скрываются от посторонних. Формальные правила устанавливают нормы поведения агента, нарушение которых может повлечь за собой применение различных «штрафных санкций». Неформальные правила характеризуют принципы поведения, которые не закреплены нормативно, но позволяют агенту успешно осуществлять деятельность в той или иной организации. Во-вторых, правила различаются в зависимости по степени охвата и делятся на общие и партикулярные — известные или профессиональной группе в целом или только определенному числу сотрудников.

Таким образом, можно выделить четыре группы правил: к числу общих формальных правил относятся законы и другие регулирующие нормативные акты, а к числу партикулярных формальных ограничений — письменные деловые контракты. Общие неформальные правила, которые распространяющиеся на широкий круг агентов, представлены нормами, а неформальные правила особого рода — деловыми соглашениями или скрытыми контрактами (Радаев, 2001).

Агенты, занимающие ту или иную позицию в психиатрическом учреждении (персонал среднего и высшего звена), обладают различным человеческим капиталом. Человеческий капитал агента является совокупностью его профессионального уровня (квалификации), времени пребывания в должности и опыта.

Человеческий капитал определяет характер отношений агента с другими агентам внутри учреждения и в системе здравоохранения в целом. Эти отношения различаются, во-первых, по степени опосредованности контакта — прямые или опосредованные. К последним относятся, например, отношения врачей психиатрической больницы с врачами ПНД, закрепленными за этой больницей. Во-вторых, существуют внутренние и внешние отношения — в отдельно взятой организации и вовне ее. В-третьих, по характеру взаимодействия отношения делятся на властные и коллегиальные.

Исследовательский вопрос

При оценке эффективности тех или иных нововведений ключевой вопрос состоит в том, как именно директивы функционируют в рамках локального порядка (institutional framework) психиатрических учреждений: как они меняют, с одной стороны, конфигурацию отношений между медицинскими агентами и, с другой стороны, способы обращения сотрудников ПНД с общими формальными и неформальными правилами.

Метод исследования

Чтобы оценить степень вариативности медицинских практик, автор намерен произвести сравнительный анализ организаций Москвы и Подмосковья (МО) в логике кейс-стади. Сбор данных будет осуществлен методом полуструктурированного экспертного интервью с медперсоналом высшего и среднего звена. Поскольку формальные правила в психиатрических учреждениях Москвы внутренне неоднородны, в выборку вошли представители филиалов (включая дневные стационары) трех городских психиатрических больниц (ПКБ № 1, ПКБ № 3+4, ПКБ № 13) и сотрудники трех психиатрических модулей в Московской области. По итогам исследования предполагается собрать не менее 24 интервью — по четыре интервью в каждом учреждении.

Предварительные результаты исследования

ПНД МО обладают большей автономией от поликлиник: контроль за соблюдением показателей работы сотрудников ПНД осуществляется только через передачу отчетов (статистических) контролирующим инстанциям: в Минздрав и Центральную клиническую психиатрическую больницу.

Помимо общего увеличения нагрузки врачей и возросшего объема бумажной работы, сотрудникам ПНД требовалось предоставить внутреннее непротиворечивый, корректно оформленный набор документов. На волне реформы, в условиях повышенного контроля со стороны руководства это с неизбежностью привело к появлению двойной бухгалтерии. По сути, в ПНД медстатист является, как в других организациях бухгалтер (Панеях, 2001), ответственным за минимизацию издержек: он должен создать максимально позитивный и непротиворечивый образ работы учреждения.

По ежегодному плану приема пациентов (госзаданию) существенно увеличились нормативы, от которых в той или иной степени —с учетом системы финансирования ПНД: ОМС (МО) или многоканальное финансирование (Москва) —зависит размер зарплаты сотрудников ПНД. За систематическое и существенное по объему невыполнение нормативов медработника могут уволить. Чтобы обойти это общее формальное правило при условии неявки населения, медперсонал делает фиктивные записи о явке пациентов — так называемые «приписки» (характерно для ПНД Москвы), либо улучшает показатели работы за счет профилактического осмотра родственников пациента, сопровождающих его на прием (характерно для ПНД МО).

Предсказуемо, что реализация реформы привела к повышенному контролю за госпитализациями в московских ПНД. Медицинским работникам, контролирующим проведение реформы, требовалось предоставить отчет с максимально эффективными показателями и показать, что столь резкое сокращение числа психиатрических больниц и коек было обоснованным. Сообщение, которое транслировало руководство больниц сотрудникам ПНД в качестве нормативного: ограничить сроки пребывания пациентов в стационаре 30 днями и исключить случаи повторных госпитализаций. В противном случае сотрудники ПНД получали выговор. Фактически (и это связано со спецификой лечения пациентов с тяжелыми формами расстройства), в условиях сокращения сроков пребывания в стационаре большинство пациентов не успевали долечиться и нуждались в повторной госпитализации. Чтобы избежать транзакционных издержек от соблюдения общих неформальных правил, в некоторых учреждениях Москвы практиковали повторную госпитализацию пациента от под разными ФИО.

Поскольку состояние пациентов все чаще обострялось, в некоторых ПНД Москвы сформировалась система скрытых контрактов: в конечном итоге, заведующие ПНД «скрывали» наличие буйных пациентов, и каждый сотрудник имел представление, как себя вести в подобных ситуациях, чтобы с минимальными издержками решить проблему.

Автор отмечает, что для московских ПНД при разных психиатрических больницах характерны небольшие различия в способах контроля за соблюдением общих правил. В основном это выражается в регулярности и характере проведения совещаний —лично / дистанционно, внутренние совещания для сотрудников конкретного учреждения / с участием заведующих ПНД и главврачей больниц.

Источники

North, D.C., 1990. Institutions, Institutional Change and Economic Performance, Cambridge: Cambridge University Press

WHO, 2003. Organization of services for mental health. Geneva: World Health Organization

Радаев В. В. Деформализация правил в российской хозяйственной деятельности //Кто и куда стремится вести Россию. — 2001. — С. 253−261

Панеях Э. Л. Формальные правила и неформальные институты их применения в российской экономической практике //Экономическая социология. — 2001. — Т. 2. — №. 4