Как государство пытается оптимизировать психиатрические больницы

На протяжении последних 5 лет автор статьи проводил фундаментальные и прикладные исследования в области социологии психиатрии. Проекты были организованы вокруг вопроса, как осуществляется диагностика психических расстройств и последующее наблюдение за пациентами. Изучались, с одной стороны, отчеты пациентов, а с другой стороны — профессиональные стандарты медицинских специалистов: разработчиков диагностических руководств и других нормативных документов, врачей-психиатров.

Когда выполнение директив подменяет реальную эффективность

На протяжении последних 5 лет автор статьи проводил фундаментальные и прикладные исследования в области социологии психиатрии. Проекты были организованы вокруг вопроса, как осуществляется диагностика психических расстройств и последующее наблюдение за пациентами. Изучались, с одной стороны, отчеты пациентов, а с другой стороны — профессиональные стандарты медицинских специалистов: разработчиков диагностических руководств и других нормативных документов, врачей-психиатров.

Между двумя описаниями всегда присутствовал разрыв. Если пациенты говорили об ужасающих условиях реабилитации и вопиющей некомпетентности медицинских работников, то врачи все чаще указывали на систему институциональных ограничений и противоречащие друг другу методические рекомендации. Стало ясно, что здесь существует еще один разрыв — между описаниями реформаторов психиатрической помощи и рутинной работой сотрудников институций. Ярким примером этого являются недавние проекты оптимизации российской психиатрии.

Как разгружают психиатрические больницы ⁠в Москве и Подмосковье

Последние 10 лет психиатрическая служба Москвы и Московской области ⁠переживает период интенсивных преобразований. Наиболее ⁠значимые изменения связаны с переводом психиатрической помощи в Московской области на ⁠финансирование через ОМС, а также с перепрофилированием ⁠учреждений в рамках Концепции ⁠развития психиатрической службы города Москвы.

Декларируемая цель Концепции — разгрузка психиатрических больниц и усиление амбулаторного звена. В ходе реализации реформы количество психиатрических больниц (ПБ) в Москве сократилось с 17 учреждений до 3, а число «острых коек» уменьшилось с 106 коек на 100 тысяч населения по состоянию на 2010 год до 12,5 коек на 100 тысяч населения. Часть психиатрических больниц реорганизовали в психоневрологические интернаты (ПНИ) и психоневрологические диспансеры (ПНД), другие больницы объединили, что повлекло за собой существенное сокращение штата (только при присоединении ПКБ им. Ю.В. Каннабиха к НПЦ им. З.П. Соловьева из 400 сотрудников больницы по принуждению администрации были уволены более 300).

Согласно плану Департамента здравоохранения, к 2020 году, по завершению реформы, территория Москвы будет поделена на 10 зон обслуживания. В состав одного кластера входит 4 амбулаторных подразделения (1 головной модуль ПНД и 3 малых модуля ПНД), дневной стационар и отделение интенсивного оказания психиатрической помощи. Каждый из четырех ПНД рассчитан на территорию с населением около 300 тысяч человек.

Коэффициент интенсивности

В 2015 году в рамках пилотного проекта психиатрические учреждения Московской области перешли из бюджетного финансирования в систему ОМС. Изменили и критерий оплаты услуг врача-психиатра: однократное посещение оплачивается по минимальному тарифу, а обращение, которое включает в себя минимум два посещения в месяц, оплачивается в 2−3 раза дороже. Все талоны на прием отправляются в Центральную клиническую психиатрическую больницу, где сведения вносятся в систему ТАСУ.

Для уточнения объемов финансирования страховщики также производят проверку документации: запрашивают в ПНД медицинские карты, списки пациентов. По итогам всех контрольных мероприятий присваивается коэффициент интенсивности, который повышается или понижается в зависимости от выполнения плана приема. Часть учреждений Подмосковья также работает как сверхбазовая программа, которая предполагает «плавающий» коэффициент интенсивности. Даже если врачи не выполняют план приема пациентов, они получают заработную плату не ниже своей ставки.

12 минут на прием пациента

Параллельно описанным преобразованиям изменились и способы контроля сотрудников. В медицинских учреждениях повсеместно установили электронные системы ведения приема: Единую медицинскую информационно-аналитическую систему (ЕМИАС), МедКарту, Мегаклинику и другие. В большинстве случаев эти программы обладают неполным, урезанным функционалом. Однако в некоторых ПНД установлена программа ЕМИАС с функцией, которая позволяет отслеживать длительность приема: когда пациент заходит в кабинет, врач нажимает на экране монитора кнопку, фиксирующую продолжительность приема. Столь высокие темпы и масштабы реорганизации имели несколько важных следствий для работы сотрудников и качества оказания психиатрической помощи.

Не менее 4 часов работы врачей-психиатров психоневрологических диспансеров (ПНД) Москвы и Подмосковья теперь занимает «качественная» бумажная работа. Причем контролирующие инстанции — как со стороны ОМС в Московской области, так и со стороны администрации психиатрических больниц в Москве — тщательно следят не только за корректным оформлением документов, но и за выполнением нормативов приема пациентов, предусмотренных госзаданием. В этой перспективе неявка населения означает лишь то, что медперсоналу приходится изобретать новые способы улучшения показателей.

Полгода назад медицинские работники опубликовали петицию с просьбой ликвидировать несовершенства системы диспансеризации населения, которые вынуждают врачей заниматься приписками. Сотрудников психоневрологических диспансеров эта проблема касается в не меньшей степени. С одной стороны, невыполнение плана приема оборачивается для врачей-психиатров выговором и сокращением заработной платы. С другой стороны, существующая система нормативов, которая рассчитывается исходя из территории обслуживания ПНД, оперирует завышенными показателями. Даже при условии, что явка населения будет высокой, контрольные цифры приема невозможно реализовать с учетом дефицита медперсонала и специфики работы с психиатрическими пациентами.

К примеру, первичное обследование пациента, которое предполагает постановку диагноза, назначение лечения и выписку рецепта, обычно занимает 50−60 минут, что составляет значительную часть времени работы сотрудника ПНД. В этой связи показателен пример электронных программ ведения приема, которые разработаны для госучреждений здравоохранения различного профиля. Заложенные в них показатели недостаточно адаптированы для психиатрических учреждений: формально длительность приема составляет 12−20 минут, однако учитывая внутреннюю дифференциацию обращений и частоту записи к врачу, фактически прием может занимать от 5−10 минут до одного часа.

«Пациента записывают на прием, приглашают на прием. После этого нажимается кнопка „начать прием“, дальше идет время. Формально от 12 до 20 минут. Фактически время не регламентируется, поэтому мы все равно для ЕМИАС проведем так, как надо. Пациенты все по 14 минут, при том что у меня запись каждые 4» (врач-психиатр, Московская область).

«Просят за день на ставку в районе 30 человек принимать. Берем те же стандарты. Рабочий день 6 часов именно в кабинете, потом еще 2 часа на обход пациентов по участку дается. Получается, на каждого пациента должно уходить 15 минут — и то, вообще не вставая принимать. Учитывая, что нужно выписать лекарства, еще что-то… Многие пациенты могут только говорить столько. Это нереально. Реально за день человек 17 принять. В идеале может 20, но не больше. …Естественно, все приписывают» (врач-психиатр, Москва).

Из медперсонала в уборщики

Вопрос нехватки профессиональных кадров актуален в первую очередь для ПНД Московской области. Во-первых, зачастую здесь нет возможности выделить отдельных сотрудников для выдачи психиатрических справок. При этом получение освидетельствования необходимо для широкого спектра ситуаций: при работе в военизированных структурах и правоохранительных органах, а также работе с повышенным уровнем опасности и ответственности, при получении водительских прав, для заключения сделок с недвижимостью, при получении разрешения на ношение оружия.

В подмосковных ПНД за справками приходит не менее половины посетителей учреждения. В подобных условиях психиатру приходится параллельно вести прием пациентов и проводить освидетельствование. Во-вторых, дефицит сотрудников в подмосковных ПНД связан с сокращениями младшего персонала, чтобы, в соответствии с майскими указами, увеличить размеры средней заработной платы медицинским работникам. Причем при измерении объемов заработной платы сотрудника в расчет принималась не ставка, не интенсивность работы, а именно фактические выплаты. Поскольку рост зарплаты не предусматривал дополнительного финансирования, по новым профессиональным стандартам сотрудников из числа младшего медперсонала перевели в уборщиков. Предполагалось, что при сокращении штата оставшиеся сотрудники станут получать больше.

«Здесь те же самые волшебные желания сократить количество, перевести младший медперсонал в уборщиков, потому что президент требует поднять заработную плату. Никак уже не поднимешь. Если человек не медицинский работник, а просто „уборщик помещений“, он получает не как медицинский работник, а как обычный — 8 тысяч рублей, и все. Вот вам оптимизация» (врач-психиатр, Московская область).

В конечном итоге, сегодня сотрудники подмосковных ПНД работают в системе повышенной нагрузки. С одной стороны, они выполняют работу, которая не учитывается в контрольных цифрах приема населения. Помимо выдачи справок сюда также можно отнести прием «ненормированных» пациентов, которые не учитываются в системе ОМС: пациентов, которые находятся на принудительном лечении по решению суда, и пациентов, которые посещают врача для коррекции лечения чаще установленных нормативов. С другой стороны, сотрудники оказывают психиатрические услуги в условиях нехватки медперсонала, ориентируясь при этом на нормативы госзадания. В подобной ситуации даже те психиатры, которые не рискуют заниматься приписками, стараются закрыть план за счет профилактического осмотра родственников пациента, сопровождающих его на прием.

Исключить случаи повторных госпитализаций

Предсказуемым образом в Москве реализация реформы ПНД привела к повышенному контролю за случаями госпитализаций. Решение о сокращении коечного фонда, который, по оценке авторов Концепции, использовался неэффективно, по завершению реформы должно было выглядеть максимально грамотным и взвешенным. Поэтому медицинским работникам, контролирующим проведение реформы, требовалось предоставить отчет с наилучшими контрольными показателями и показать, что столь резкое сокращение числа психиатрических больниц и коек было обоснованным. Сообщение, которое транслировало руководство больниц сотрудникам московских учреждений в качестве нормативного: ограничить сроки пребывания пациентов в стационаре 30 днями и по возможности исключить случаи повторных госпитализаций, поскольку повторная госпитализация считается «недоработкой» амбулаторного звена. В противном случае сотрудники ПНД получали выговор, а заведующим отделением уменьшали коэффициент интенсивности.

«Нам установлены рамки со сроком в 12 месяцев, одна госпитализация в 12 месяцев является приемлемой. Раньше было одна госпитализация в 4 месяца или даже в 3» (врач-психиатр, Москва).

В большинстве случаев необходимость проведения повторной госпитализации связана не с халатностью медперсонала ПНД, а именно со спецификой реабилитации пациентов, нуждающихся в стационарном лечении. При сокращении сроков пребывания в психиатрической больнице многие пациенты не успевали долечиться, поскольку значительная часть препаратов имеет накопительный эффект. Действующие критерии госпитализаций предполагают, что в течение 14 дней осуществляется «возврат» пациентов, однако даже с этой оговоркой повторные госпитализации происходят часто. В результате сотрудники некоторых московских учреждений были вынуждены проводить повторную госпитализацию пациента под разными ФИО.

«Ничего хорошего в оптимизации нет. Есть история про скорняка, которому принесли шкурку маленькую: „А можно из нее сделать две шапки?“ Он говорит: „Можно и три, и шесть можно“. Точно так же здесь. Шкурка все равно одна остается… Сейчас происходит деградация амбулаторной психиатрической службы в угоду нанотехнологиям, так это назовем» (врач-психиатр, Московская область).

Директивы вместо эффективности

Вряд ли существующая инфраструктура оказания психиатрической помощи позволяет говорить об улучшении качества и повышении доступности услуг. Исходная постановка вопроса в программных документах Концепции предполагает усиление амбулаторного звена, что само по себе неплохо. Однако реформа игнорирует другие, куда более важные аспекты психиатрической службы. То же касается и вопросов финансирования. Эффективность работы психиатрической службы предполагает скорее профессиональную оценку состояния пациента, нежели выполнение формальных директив.

Прежде всего, необходимо разработать стандарты оказания медицинской помощи, которые будут адаптированы для психиатрических учреждений. В существующих условиях, как показывает опыт Москвы и Московской области, усиление контроля за показателями приводит лишь к многочисленным сбоям в работе сотрудников и появлению двойной бухгалтерии. По сути, сотрудники ПНД оказались в ситуации, когда время заполнения отчетных документов приближается к продолжительности смены врача-психиатра, а показатели эффективности работы ценятся гораздо выше, чем качество реальной психиатрической помощи. Существенная разница в тарифах оплаты «посещений» и «обращений» в системе ОМС фактически подталкивает психиатров работать с пациентами формально, ориентируясь лишь на план приема.

Реорганизация психиатрической службы в Москве приводит к сокрытию случаев госпитализации. При этом не учитывается значительный спектр обязанностей врачей вне установленных нормативов: обсуждение лечения с родственниками пациента, посещение суда для решения вопросов пациентов на принудительном лечении, выезды по вызову в стационар или выезды на медкомиссию в городскую поликлинику. Вряд ли повышение качества психиатрической помощи достижимо в условиях количественной стандартизации и увеличения объема отчетных документов.