Медицина для государства. Как бюрократической логике мешают пациенты

Когда главный заказчик медицинских услуг — менеджер, система нечувствительна к запросам пациентов и меняющимся профессиональным подходам

Здравоохранение — крайне сложная система, ведь в ней переплетаются экономические, социальные и инфраструктурные аспекты. Задача координации этих уровней между собой и с внешними условиями может решаться по-разному. Социология профессий позволяет объяснять регулирование отраслевых систем через преобладание одной из трех институциональных логик: рыночной, профессиональной или бюрократической.

В первом случае основным регулятором становится рынок — механизм конкуренции. Во втором — профессиональные ассоциации и рабочие коллективы медицинских учреждений. Именно они определяют, как должны действовать медицинская организация и отдельный врач в разных ситуациях. Организационные и клинические решения принимаются на основе профессиональных знаний, опыта и этических стандартов. В третьей логике доминируют менеджеры и бюрократические институты (например, Министерство здравоохранения). Каждая из этих трех логик — «идеальный тип» управления, на практике они сочетаются в той или иной конфигурации, но одна из трех всегда оказывается доминирующей.

Министерство прежде всего

В российском здравоохранении превалирует менеджериальная логика управления. Созданная Семашко советская система здравоохранения, которой во многом наследует российская медицина, считается «чистым» примером того, как можно регулировать здравоохранение сугубо бюрократически — в отсутствие отлаженных рыночных механизмов и автономии врачебного сообщества. Главные преимущества такой модели с четкой иерархией и централизованным управлением: на каждом уровне здравоохранения и в любом регионе вы получаете стандартизированную помощь, а все рекомендации и изменения быстро воплощаются в жизнь. Недостатки: поскольку главным «заказчиком» медицинских услуг становится менеджер, а не пациент, система нечувствительна к запросам последних и плохо реагирует на меняющиеся профессиональные подходы, включая международные рекомендации и гайдлайны, разработанные на основании доказательной медицины.

Организация и дизайн такой системы ⁠- ответственность Министерства здравоохранения. Такой «менеджериализм» основывается ⁠на постулатах рациональной бюрократии: любая деятельность должна быть отражена ⁠в количественных показателях, которые можно измерить и сравнить. А если ⁠вас что-то не ⁠удовлетворяет в функционировании системы — модернизировать ⁠ее надо ⁠за счет оптимизации количественных критериев, статистических параметров и системы отчетности медицинских организаций перед бюрократией.

Бюрократическая логика нередко противоречит профессиональной. Врач, оказывающий помощь в экстренной ситуации, может руководствоваться стандартом, а может, опираясь на свой опыт, отойти от него, чтобы спасти человеку жизнь. Конечно, задача менеджмента в здравоохранении — свести подобный выбор к минимуму, он не должен быть повседневным. Медицинские порядки и стандарты не должны входить в противоречие с медицинской необходимостью: их задача — помочь организациям и врачам принимать верные решения.

Приказы против порядков

Приказы и порядки порой начинают противоречить сами себе. Вот пример, касающийся того, как должны храниться медицинские перчатки. СанПиН 2.1.3.2630−10 требует, чтобы в медицинских помещениях чистоты класса, А все медизделия хранились в дезинфицируемых упаковках (например, в пластиковых контейнерах, которые можно обработать соответствующим средством). А постановления, по которым проводит проверку Росздравнадзор, требуют хранить те же расходные материалы в заводской упаковке (как правило — картонной, не пригодной для дезинфекции) с маркировкой даты изготовления и названием изделия. Маленькая и незначительная деталь? Но из подобных коллизий и складывается система регулирования. В случае проверки штрафы неизбежны, хотя и будут отличаться в зависимости от выписывающего их надзорного органа (в данном случае — Роспотреб- или Росздравнадзора); медики могут лишь выбирать из двух зол меньшее.

Порядки и рекомендации порой вступают в противоречие и с самой инфраструктурой здравоохранения (здания, план помещений, наличие оборудования и так далее). Многие здания, в которых размещаются медицинские организации, имеют долгую историю и являются объектами культурного наследия (например, главное здание и родильные павильоны старейшего института перинатологии им. Отта — бывшего «Императорского клинического повивально-гинекологического»). Любые изменения и ремонт помещений в таких зданиях попадают под действие закона «Об объектах культурного наследия» и согласовать их, например, с требованиями приказа Минздрава № 572-н от 2012 года о стандартах оснащения родильного дома становится почти невозможно. Даже построенные в 2000—2010-х годах современные перинатальные центры с трудом могут угнаться за постоянно меняющимися требованиями к организации и оснащению помещений, в которых можно оказывать акушерскую и гинекологическую помощь.

Качество против финансирования

Большие проблемы порождает и система обеспечения медучреждений необходимым оборудованием, расходными материалами и лекарственными средствами. Как показываютэксперты, финансирования здравоохранения в России явно недостаточно. Вместе с тем требования к качеству (и технологической развитости) медицинской помощи растут — как со стороны контролирующих инстанций, так и со стороны пациентов. Гибко реагировать на нехватку расходных материалов и препаратов медучреждения не могут из-за бюрократизированных правил госзакупок. Не могут они и самостоятельно выбирать лекарства и оборудование, наиболее удобные в использовании или имеющие меньше побочных эффектов.

В результате неизбежно возникают ситуации, когда медучреждение оказывается без нужного (и требуемого по министерским стандартам) препарата и без возможности его быстро купить. В роддомах (особенно тех, которые не располагают большим бюджетом) так периодически происходит с жизненно необходимыми, но дорогими и редко используемыми препаратами вроде легочного сурфактанта (это вещество, используемое для «запуска» дыхания у преждевременно родившихся детей). Роддом не может предсказать, сколько недоношенных детей родится на первом уровне родовспоможения (небольшие родильные отделения, рассчитанные на пациентов без осложнений). Покупать такой препарат «на всякий случай» не позволяет бюджет, а быстро приобрести в случае его нехватки — негибкость порядка закупки медицинских препаратов. Трагические результаты такого положения дел освещаются в медиа статьями о «врачах-убийцах», а для самих медиков оборачиваются уголовными преследованиями.

«Пациенты мешают работать»

Самое серьезное противоречие возникает у менеджериальной логики с основной задачей врачей — лечить и поддерживать здоровье людей. Медицина, особенно ее профили, связанные с тяжелыми патологиями, экстренными ситуациями и не всегда предсказуемыми осложнениями, предполагает во многом ситуативный подход, принятие решения на основании знания и опыта врачей с учетом имеющихся технических возможностей. Все эти компоненты складываются в сложный пазл, решать его приходится врачам и медперсоналу применительно к каждому пациенту. Бюрократическая логика, обременяющая медработников все большим числом регламентаций, лишь увеличивает число деталей этого пазла. Собрать его становится еще сложнее: как из-за противоречий и накладок, так и из-за трудоемкости оформления растущего числа бюрократических форм, отчетов, историй и других документов.

Фраза «пациенты мешают нам работать» из шутки превращается в адекватное описание положения дел в современном российском здравоохранении. На заполнение всевозможных бумаг уходит невероятно много времени. Но именно они, а не фактическое улучшение состояния пациента и не его удовлетворенность ходом лечения являются основанием для оценки деятельности медучреждений. Исходя из того, как начисляется стимулирующая часть зарплаты врачей, акушерок и медсестер, как осуществляется оплата медуслуг из фондов ОМС, можно сделать вывод: менеджериальная логика стала абсолютной доминантой российского здравоохранения.

Выполнить все формальные требования и не нарушить ни одного приказа, порядка или рекомендации невозможно (они противоречат друг другу), а заниматься только бумагами врачи не могут, не противореча профессиональной логике. Это рождает институциональный конфликт. Отсюда возникает возмущениеврачебного сообщества намерениями Минздрава сделать имеющиеся рекомендации обязательными и поддержка коллег,оказавшихся под ударом формальных требований, а затем иуголовного преследования.

Последнее становится закономерным результатом ужесточения контроля над врачами. Растет внимание к деятельности врачей со стороны Следственного комитета, количество возбужденных административных и уголовных дел в отношении медиков, правовая уязвимость врачей и общественная реакция на такие случаи (образ «врача-убийцы» хорошо продается в медиа). Все это усугубляется необходимостью для следователей увеличивать показатели собственной эффективности и тем, что институт профессиональных ассоциаций в России недостаточно влиятелен в случае таких тяжб. Растущее число жалоб, судебных разбирательств и штрафов в отношении врачей и организаций создает ситуацию институциональной неопределенности. Доминирующая бюрократическая логика управления реагирует на это увеличением регламентации и ужесточением контроля. Это вызывает еще больше «институциональных поломок» и противоречий, а работа по их «починке» и компенсации в очередной раз ложится на плечи практикующих медиков.

Работа врачей и медперсонала по заполнению таких институциональных дыр и разрывов остается невидимой для пациентов и менеджеров здравоохранения. При этом усиление контроля увеличивает нагрузку на профессионалов, ведет к еще большим разрывам и противоречиям, а они вызывают еще больше попыток стандартизации. Это порочный круг, из которого пора начать выходить.