Родил — на том спасибо. Как поменять российскую систему родовспоможения?

Для помощи при обычной беременности достаточно одного специалиста — хорошей акушерки

Обсуждая меры по улучшению российской демографической политики, омбудсмены и врачи предлагают разные объяснительные модели снижения рождаемости — от бедности населения, «эгоцентризма» и «себялюбия» молодых людей до сексуального просвещения и порнографии. Однако то, что люди озабочены в первую очередь не просто проблемой «продолжения рода», а организацией и качественным улучшением условий своей жизни — типичная черта демографического перехода. Он случается в разное время во всех развитых обществах, и уровень рождаемости в них снижается. Чего политики не учитывают — так это того, что на решения о деторождении в том числе влияет дружелюбность институтов здравоохранения, гендерной политики и городской среды. Они определяют, насколько комфортно в стране рожать и растить детей. Все начинается с родов — но несмотря на всеобщую обеспокоенность проблемой рождаемости, система родовспоможения остается одним из самых недружественных (а иногда и травмирующих) российских институтов.

По медицинским показателям ситуация с родами в России вполне благополучна. Так, у нас относительно невысокий (26,4% в 2014 году) процент кесаревых сечений. Снижается уровень младенческой и, в отличие от США, материнской смертности. Доступность помощи в России обеспечивается намного лучше, чем в развивающихся странах и в тех же США. И хотя в некоторых измерениях система родовспоможения воспроизводит социальное неравенство — например, в отношении женщин-мигранток — в целом она вполне доступна для населения.

Однако помощь во время беременности и родов должна быть не только доступной. Еще желательно, чтобы опыт взаимодействия с этой системой был позитивным для женщин и их семей. На этом в последнее время сосредоточены рекомендации ВОЗ. Здесь российская служба родовспоможения, несмотря на постоянные попытки ее реформировать, преуспела не сильно. Она не стала дружелюбной к пациентам, а опыт столкновения с ней оказывается зачастую травматичным для беременных женщин и рожениц. Неприятная (а иногда — агрессивная) коммуникация, патернализм врачей, необоснованная медикализация акушерства и гинекологии — вот ключевые черты, делающие систему недружелюбной.

Медикализация может пониматься как ⁠форма социального контроля, которая предписывает обращаться за медицинской помощью даже при естественных изменениях тела, таких как, например, наступление беременности. При этом отношения пациента и врача остаются патерналистскими: роль пациента предполагает абсолютное признание компетенций и власти медиков и послушное следование назначениям даже в случае агрессии и насилия с их стороны. Это обосновывается рисками осложнений во время родов и попыткой снизить материнскую и младенческую смертность. Но в результате вся система родовспоможения у нас выстроена как риск-ориентированная модель: ранняя постановка на учет по беременности, регулярные (как правило — инвазивные) осмотры акушером-гинекологом, множество анализов и диагностических процедур, обязательная госпитализация в родах, присутствие на них целой бригады специалистов. Она же предполагает целый набор негуманных (и не рекомендованных ВОЗ) манипуляций, которые осуществляются в интересах и ради удобства медицинских организаций и специалистов, но не самих женщин: обязательное бритье и клизма перед родами, запрет на питье, питание и свободное перемещение, ограничение партнерской поддержки.

В России ⁠еще со ⁠времен ⁠конвейерной и крайне ⁠медикализированной советской системы ⁠родовспоможения привыкли к такому порядку, ⁠и кажется, что развитие и реформирование этой сферы может идти по одному пути — все большей технологизации и медикализации. Тем не менее, опыт других стран показывает, что этот путь — далеко не единственный, в мире существует множество моделей родовспоможения и способов их описания. Например, американский антрополог Робби Дэвис-Флойд предложила следующую классификацию моделей помощи в родах: технократическая, гуманистическая и холистическая. Технократическая модель имеет дело исключительно с телом, которое понимается как поломанный механизм, требующий квалифицированного специалиста и определенных инструментов и манипуляций, чтобы его «починить». Холистическая — это другой полюс, в котором роды представляются не только физиологическим и социальным процессом, но и духовным, а значит, и помощь в рамках этого подхода предполагается в том числе спиритуальная.

Гуманистический подход к родовспоможению балансирует между двумя полюсами и предполагает, с одной стороны, участие медицинских работников в этом процессе, а с другой, что беременная или роженица — это не просто объект манипуляций, но полноправный участник взаимодействия, влияющий на принятие ключевых решений. Современные российские роддома во многом наследуют принципы технократической советской модели, но в некоторых случаях — под влиянием запросов пациентов, а также профессиональных представлений врачей и акушерок — следуют по пути гуманизации. Однако происходит это в основном в коммерческом сегменте медицины и практически никак не обсуждается на политическом уровне.

К изменению системы родовспоможения подталкивают не только социальные, но и экономические принципы: гуманистическая система дешевле, чем технократическая. Сейчас в России по закону роды должны происходить в медучреждении, под наблюдением врача акушера-гинеколога, акушерки, врача неонатолога, а в случае осложнений — еще и других специалистов (анестезиолог, операционная сестра, реаниматолог и другие). Роженица даже в случае физиологических родов в среднем проводит в стационаре после родов еще 3−5 дней. Это очень дорогая служба. В Британии, где до конца XX века система родовспоможения была похожей на российскую, от нее отказались. Теперь в случае беременности без осложнений лицензированные акушерки могут оказать помощь на дому. Если роды происходят в медучреждении, то после них рожениц (даже из королевской семьи) выписывают спустя несколько часов, что значительно сокращает бюджетные затраты.

Содержание роддомов становится все более дорогим удовольствием: число родов сокращается, тарифы ОМС занижены (то есть система здравоохранения мало платит роддомам в расчете на одни роды), поэтому медицинские организации сильно ограничены в возможностях повышать свою эффективность. В результате некоторые из них закрываются как «убыточные» и не соответствующие требованиям по соблюдению условий оказания акушерской помощи. Альтернативное организационное решение, которое улучшило бы состояние системы здравоохранения и повысило качество помощи при родах — переход к модели, когда для помощи при неосложненной беременности и физиологических родах достаточно одного специалиста — квалифицированной акушерки. В случае возрастающего риска она направит женщину на другой, более специализированный уровень медпомощи.

Такое решение смягчит негативные эффекты централизации медицинской помощи. Это особенно важно в удаленных районах: роддома в райцентрах закрываются, возрастают риски, связанные с транспортировкой до ближайшего роддома (иногда — сотни километров). Роды дома или в центре акушерского ухода и в присутствии всего одного специалиста могут оказаться для большинства женщин более комфортными, как и советует ВОЗ. Переход к такой модели потребует гигантских организационных изменений: нужно поменять законодательство, образовательные программы по акушерству, систему лицензирования. Более того, надо пересмотреть само отношение политиков к ожиданиям и ценностям конкретных семей, к женскому телу и родам. Это еще сложнее, чем «прописать» отрасли гигантские инвестиции.